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La anestesia regional ocupa una parte importante
del quehacer anestesiológico, que incluye tanto técnicas
como drogas propias, y que tiene una amplia aplicación en
prácticamente en todas las especialidades quirúrgicas,
especialmente en obstetricia, urología, traumatología.
Asimismo, se le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor
agudo (postoperatorio) y crónico.
Existe una enorme variedad de técnicas de anestesia regional,
pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna)
como en los nervios periféricos, y se pueden ocupar diversas
combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.
Además, en la mayoría de las técnicas, existe
la alternativa de realizar la punción única (técnica
simple) o la colocación de un catéter (técnica
continúa) para dosis adicionales durante cirugías
prolongadas o en el postoperatorio.
La administración de anestesia regional implica tener conocimientos
de anatomía y fisiología en cuanto a las vías
nerviosas que conducen las señales sensitivas (ej. dolor,
temperatura, tacto) y motoras (ej. contracción muscular)
como también farmacología por la elección de
drogas a administrar.
Anatomía
El objetivo de la anestesia regional es obtener
bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo
se refiere a la interrupción de la señal dolorosa
(analgesia) como también la señal de temperatura,
tacto, presión y posición que viene de la periferia.
Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel,
músculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir
un estímulo (ej. dolor, frío, etc.) en una señal
"eléctrica" que viaja por los nervios hacia
la médula espinal.
En la médula espinal, esta información es procesada
y enviada, a través de vías nerviosas medulares, al
cerebro para su interpretación y respuesta. Por ejemplo,
si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula
receptores del dolor, éstos generan una señal que
viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio
ciático, raíz L5) para llegar a la médula espinal,
donde la señal es procesada y enviada a la corteza cerebral,
la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro
del pie, exclamación de dolor).
Si uno desea bloquear esta señal puede hacerlo en diversos
puntos:
• anestesia de la piel (Anestesia Local)
• bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular)
• bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo)
• bloqueo del nervio ciático (Bloqueo Ciático)
• anestesia epidural
• anestesia espinal
Este ejemplo es aplicable a prácticamente
todo el organismo, salvo la cabeza, la cual cuenta con nervios que
llegan al tronco encefálico, lugar en el cual se hace el
procesamiento de la información.
El bloqueo motor se refiere a la interrupción de la señal
motora que es responsable de la contracción muscular. Por
ejemplo, la extensión de la rodilla (contracción del
músculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja
por las vías medulares y sale por las raíces L2, L3
y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el
cual se distribuye en el músculo del mismo nombre. Por lo
tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:
• anestesia espinal
• anestesia epidural
• bloqueo del plexo lumbar
• bloqueo del nervio femoral
En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto
bloqueo sensitivo (ej. analgesia) y motor.
Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor
(bloqueo diferencial) mediante la combinación cuidadosa de
drogas anestésicas, lo que permite que el paciente pueda
movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia
para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.
Drogas anestésicas
Las principales drogas anestésicas
utilizadas en anestesia regional son los anestésicos locales,
sin embargo, también son utilizados los opiáceos y
epinefrina.
Los anestésicos locales son drogas que tienen la capacidad
de interrumpir la propagación de la señal eléctrica
que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto en la periferia
(receptores en piel, nervios), como a nivel central (raíces
y médula). Existen dos familias de anestésicos locales:
Esteres: Tetracaína (Pontocaina®)
Cloroprocaina (Nesacaina®)
Amidas: Lidocaina (Xylocaina®)
Bupivacaina (Duracaina®)
Ropivacaina (Naropin®)
Estos son los anestésicos locales más frecuentemente
utilizados en la práctica clínica, sin embargo existen
otros que son utilizados para infiltración local y troncular,
por ejemplo por odontólogos.
Los anestésicos locales están disponibles en distintas
presentaciones, como también baricidad. A modo de
ejemplo:
• Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml)
• Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
La baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad
de la solución comparada con el líquido céfalo-raquídeo
(líquido que baña la médula y raíces),
por lo tanto, sólo se aplica en la administración
de anestesia espinal o raquídea.
Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solución
anestésica tiende a concentrarse "hacia abajo",
o sea, si el paciente está en decúbito lateral, se
concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75%
normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el líquido
céfalo-raquídeo o levemente "hacia arriba".
Los opiáceos, que son ampliamente utilizados en anestesia
general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en
anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden
tener acceso a la médula espinal, la cual contiene receptores
para estas drogas, y a través de su estimulación se
obtiene excelente analgesia.
La epinefrina administrada en anestesia regional actúa por
dos mecanismos:
Vasoconstricción y analgesia directa. La vasoconstricción
se refiere al efecto sobre los vasos sanguíneos, los cuales
disminuyen su diámetro y su flujo, y efectúan un menor
"lavado" del anestésico local administrado, o sea,
el anestésico actúa por más tiempo. Este efecto
se observa principalmente a nivel periférico (piel y nervios).
Por otra parte, la epinefrina actúa por analgesia directa
a través de la estimulación de receptores a nivel
medular, lo que explica su utilización en anestesia epidural
y espinal.
Anestesia espinal y epidural
Ambas son técnicas regionales que
se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral.
La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo
y está compuesta de 24 vértebras (7 cervicales, 12
torácicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vértebras están
unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral.
Las vértebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su
interior (canal raquídeo), por el cual baja la médula
espinal y de ésta nacen las raíces que dan origen
a los nervios.
La médula espinal está bañada por el líquido
céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta por
las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta
última se encuentra el espacio epidural, el cual contiene
vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para
distribuirse por el organismo.
La anestesia espinal (raquídea o subaracnoídea)
consiste en la administración de una solución anestésica
en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una
aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel,
tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral,
amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para
finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo,
donde se inyecta el anéstesico que se distribuye por el mismo
y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula
espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
La anestesia espinal puede ser simple o contínua, y se realiza
sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la
punción de la médula espinal que termina a nivel de
L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales
que pueden ser biseladas o punta de lápiz ("pencil point")
y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro
pequeño (25G o 27G).
La anestesia espinal contínua, técnica poco difundida,
se realiza con agujas (=epidural) y catéteres de diámetro
pequeño. La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes
de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el
bloqueo se caracteriza por:
- Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
- Bloqueo más predecible en altura
La anestesia epidural consiste en la administración de solución
anestésica en el
espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las
estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual
se inyecta el anéstesico y se distribuye tanto en las raíces
que pasan por el espacio epidural como también difunde a
través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo
donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y contínua, desde
la región cervical hasta la región lumbar; ambas se
realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G.
En la técnica contínua se instala un catéter
flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.
En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de
solución anestésica, dependiendo de la extensión
que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor
se caracteriza por:
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible en altura
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que
consiste en la
administración de la solución anestésica a
través del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio
epidural sacral. Esta técnica requiere mayores volúmenes
de solución anestésica y tiene aplicación principalmente
en anestesia pediátrica.
La anestesia combinada (raquidural) es la realización
simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la
anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia
epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia
postoperatoria.
Anestesia de plexo braquial
La anestesia de plexo braquial consiste
en la administración de solución anestésica
en el plexo braquial, estructura formada por la raíces C5,C6,C7,C8
y T1 y que da origen a prácticamente todos los nervios que
proveen inervación sensitiva y motora de la extremidad superior.
Existen múltiples alternativas para abordar el plexo braquial
• Técnica interescalénica
• Técnica perivascular subclavia
• Técnica supraclavicular
• Técnica infraclavicular
• Técnica axilar
Sólo algunas de estas técnica pueden hacerse con catéter,
destacando la interescalénica, infraclavicular y axilar.
En la actualidad existe la tendencia a realizarlas con neuroestimulador
porque se evitan las parestesias y probablemente disminiye el riesgo
de complicaciones a largo plazo derivadas de la técnica (ej.
neuropatía de plexo).
Cada técnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalénica
es apropiada para cirugía soble el hombro y la infraclavicular/axilar
para cirugía de mano. En general, se utilizan volúmenes
elevados de solución anestésica cuando se realiza
la técnica simple, recomendándose sobre 30-40 ml.
La técnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30
min) y puede requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para
soportar el manguito de isquemia.
Existen múltiples alternativas de
anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo
del nervio ciático (en distintos niveles), nervio femoral
y bloqueo "de tobillo".
El bloqueo del nervio ciático (Bloqueo ciático)
proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto
cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glúteo
y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria
de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple
o contínuo.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional
analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla.
Se realiza a nivel de la región inguinal y es utilizado para
analgesia de cirugías sobre el fémur y rodilla. El
bloqueo femoral puede ser simple o contínuo y se utiliza
el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son
responsables de la inervación completa del pie. No se utiliza
el neuroestimulador porque la mayoría de los nervios son
sensitivos. Es utilizado para aseos quirúrgicos y amputaciones
especialmente en diabéticos.
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo
de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas
para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar
en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble
mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir
son los siguientes:
• Canulación de una vena lo más distal posible
• Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para
lo cual se utiliza una
venda elástica.
• Inflamiento del manguito más proximal, para evitar
que la extremidad se vuelva a
llenar de sangre.
• Administración de la solución anestésica
a través de la cánula venosa, en general, se
utiliza lidocaína 0.5% 30-40 ml.
• Retiro de la cánula venosa.
• Inflamiento del manguito más distal si el proximal
produce dolor.
La técnica regional intravenosa es ampliamente utilizada
en extremidad superior especialmente en cirugías que se realizan
sobre partes blandas (ej. tunel carpiano, tenorrafias, etc). Se
recomienda en cirugías que tienen una duración inferior
a 2 hr. y dónde se mantiene el manguito inflado hasta la
colocación de los vendajes.
Comentario
Esta es una revisión somera de la
anestesia regional, existen muchas consideraciones adicionales como
contraindicaciones absolutas y relativas, patologías asociadas
y administración de otras drogas sistémicas, etc.
La realización de la anestesia regional no excluye la realización
de anestesia general, es más, en muchos casos son recomendable
ambas (ej. anestesia epidural+general, anestesia de plexo+general),
pues la primera permite disminuir la dosis de los anestésicos
intravenosos y/o inhalatorios, y existen consideraciones con respecto
a la anestesia regional que benefician al paciente (disminución
del sangramiento intra-operatorio, disminución de la trombosis
venosa profunda, etc).
Mas informacion en:
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